私は、現在、次の1及び2のいずれにも該当しないことを表明し、ならびに将来にわたっても該当しないことを確約します。また、私は、自らまたは第三者を利用して次の3のいずれにも該当する行為を行わないことを確約します。
私は、これにより、定款の規定に基づき組合員資格を喪失する又は除名となることがあることを確認します。
なお、これにより私に損害が生じた場合でも、秋田しんせい農業協同組合になんらの請求もせず、また、秋田しんせい農業協同組合に損害が生じたときは、私がその責任を負うものとします。

1.暴力団、暴力団員、暴力団員でなくなった時から5年を経過しない者、暴力団準構成員、暴力団関係企業、総会屋等、社会運動等標ぼうゴロ又は特殊知能暴力集団等、その他これらに準ずる者（以下これらを「暴力団員等」という。）

2. 次の各号のいずれかに該当する者
(1) 暴力団員等が経営を支配していると認められる関係を有すること
(2) 暴力団員等が経営に実質的に関与していると認められる関係を有すること
(3) 自己、自社若しくは第三者の不正の利益を図る目的又は第三者に損害を加える目的をもってするなど、不当に暴力団員等を利用していると認められる関係を有すること
(4) 暴力団員等に対して資金等を提供し、又は便宜を供与するなどの関与をしていると認められる関係を有すること
(5) 役員又は経営に実質的に関与している者が暴力団員等と社会的に非難されるべき関係を有すること

3. 次の各号のいずれかに該当する行為
(1) この組合の事業を妨げる行為
(2) 法令、法令に基づいてする行政庁の処分又はこの組合の定款若しくは規約に違反し、その他故意又は重大な過失によりこの組合の信用を失わせるような行為
(3) 暴力的な要求行為
(4) 法的な責任を超えた不当な要求行為
(5) 取引に関して、脅迫的な言動をし、又は暴力を用いる行為
(6) その他前各号に準ずる行為